【醫療事故】醫管局調轉兩人乳癌活檢化驗報告　一名病人患侵入性癌惟報告顯示無異常

醫管局今日（28日）出版新一期《風險通報》季刊，揭露局方在去年第四季，共呈報了4宗醫療風險警示事件，包括3宗「手術後遺留工具或醫療物料在病人體內」的個案，以及一宗住院病人自殺個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有18宗，包括14宗藥物事件及4宗錯誤辨識病人身分。

根據《風險通報》內容，3宗在病人體內發現醫療殘留物個案，殘留物包括3.5厘米長的橡膠管、1.3毫米的金屬碎片和管子（tube）。

自殺個案方面，一名乳腺癌患者因貧血入院，並因免疫力不足而需隔離治療，當時患者和其家屬均已表明放棄急救的意願。醫療社工翌日曾為患者作出評估，當時患者未見有自殺傾向，惟3日後，患者被發現在隔離病房用電線上吊身亡。醫管局提出改善建議，包括盡量減少使用長電線、改善室內設計減少上吊機會等。

醫管局發言人表示，醫管局已經深入檢討及分析事件的根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。

另外，公立醫院亦發生病人化驗報告調亂的事件。報告指，兩名患者被送入乳房中心進行乳房活檢檢查。院方將化驗的玻片送交病理學家進行分析。由於兩個化驗結果疑放在同一個幻燈片文件夾中，但報告沒有適當的患者身份證明，令兩人報告被調轉。患者A的真正化驗結果顯示患侵入性癌，而非報告沒有惡性腫瘤。患者B真正化驗結果是沒有證據表明 惡性腫瘤，而非報告所指的侵入性癌。

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記者：陳梓蔚